Ética en tiempos de crisis

Nada como una buena crisis mundial para develar el carácter de las personas. ¿Somos héroes? ¿Somos villanos? Las prioridades pueden cambiar y, llevados al extremo, la gente puede cruzar una línea que consideraba infranqueable. ¿Dónde estás tú?

 

Dicen que «crisis» en chino significa oportunidad. Resultó ser una gran sorpresa encontrar que resultó no ser del todo falso. Viniendo de internet el bulo, es bastante. ¿Qué oportunidad podemos sacar de esta crisis? Algunos vaticinan que será la n-ésima caída del capitalismo, otros que el virus nos hace más individualistas y este humilde servidor plantea que el mundo probablemente seguirá el curso que viene siguiendo siempre (o algo así). Pero hay algo que podemos y debemos hacer: pensar. Este parón mundial es una excelente instancia para reflexionar y la propia crisis nos ofrece instancias para ello.

ÉTICA (MÉDICA)

Un tren corre fuera de control por una vía. En su camino se hallan cinco personas atadas a la vía. Afortunadamente, es posible accionar un botón que encaminará al tren por una vía diferente. Pero, por desgracia, hay otra persona atada a esa nueva ruta. ¿Deberías pulsar el botón? Tienes 5 segundos para responder antes que el tren los arrolle a todos.

Es probable que los 5 segundos hayan pasado desde que leíste que tenías 5 segundos hasta el final del párrafo. Si te quedaste paralizado y no alcanzaste a responder, no te preocupes. De seguro muchas otras personas reaccionaron igual. Y todos mataron a 5 personas por default. La ética es una rama de la filosofía que nos ayuda en estos casos, ya que estudia la conducta humana, buscando universales respecto a lo que es correcto e incorrecto; lo bueno y lo malo, entre otras cosas. Cuando las respuestas ante los planteamientos son locales, dependientes de la cultura y el tiempo; hablamos de moral. El caso del tren es un dilema típico de ética. Y si crees que es un caso muy extremo y por ende, la ética no tiene mucha aplicación práctica, te invito a que sigas leyendo.

Los médicos en su formación tienen (o debería tener) una fuerte formación ética ya que hay en no pocas ocasiones, tienen pacientes en el límite entre la vida o la muerte y les toca tomar decisiones complejas. La cantidad de casos creativos y retorcidos que un filósofo maligno puede idear son muchas. Por ejemplo, tener 5 pacientes con riesgo vital por diversos motivos y una persona distinta en pabellón, que podría salvarlos a todos con sus órganos. ¿Debe el médico tomar esos órganos para salvar a 5? ¿Cambiaría en algo tu opinión si los 5 enfermos fuesen tu pareja, tu hija, tu hijo y tus padres? Fíjate que el problema, superficialmente, se parece al del tranvía: 5 personas en riesgo, estamos en condiciones de salvarlas a todas a cambio de la muerte de un sexto individuo. Hay diferencias (no) sutiles en ambos casos, pero lo dejo para tu reflexión.

Por casos como el anterior es que existen estrictos criterios éticos que guían la práctica médica. El piso mínimo a la hora de tomar decisiones es considerar estos 4 principios:

• Beneficiencia, que implica actuar en beneficio del otro, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios personales. En el área de la medicina, este principio parece una versión del despotismo ilustrado: todo para el paciente, pero sin el paciente, ya que parte de la base que el médico tiene una formación y conocimientos que le permite saber (y decidir) lo más conveniente para el paciente, independiente de su opinión.­
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• Autonomía, la cual sería la regulación personal de uno mismo, libre, sin interferencias y limitaciones personales que impidan una acción, de modo que la persona actúa libremente de acuerdo a un plan elegido. Las acciones autónomas se analizan en función del individuo que la ejerce de forma intencionada, con conocimiento y sin influencias que controlen o determinen el acto. En el ámbito médico, esto se expresa con el consentimiento informado, derecho fundamental de un paciente y deber de un médico, pues la persona enferma tiene valores y principios que un médico debe respetar.­
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• Justicia, que se puede entender como el principio de dar a cada quién lo que le corresponde, con el fin de disminuir las desigualdades (sociales, económicas, etc). De una forma muy general, podemos decir que la acción es ética desde la justicia si la actuación es equitativa. Quién decide, cómo se determina qué es lo que corresponde y a quién le corresponde qué, es un tema muy complejo y hay distintas visiones. En el ámbito médico, podemos considerar 2 aristas: a nivel de política sanitaria, se busca una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades, lo que se traduce en acceso y garantías de salud para la mayor cantidad de población posible. En la esfera privada, a nivel de individuos, se aspira a reducir la desigualdad. Para esto se dice que hay una obligación de tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales. En este contexto, los iguales son los ciudadanos y lo desigual aparece en virtud de la dolencia, ya que nadie espera una distribución igualitaria de recursos médicos independiente de la afección. Es importante que la distribución desigual de recursos sea por un criterio de desigualdad moralmente legítimo Tradicionalmente ha sido la necesidad médica (pilar de la salud pública) o la capacidad de pago del enfermo (lógica de la salud privada).

• No maleficencia, que en corto sería abstenerse de hacer daño a otros. Válido para todo ámbito de vida. En el ámbito médico requiere una inevitable interpretación, ya que toda intervención implica un riesgo potencial. De lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. Este imperativo ético obliga a tener al médico actualizado en procedimientos y tratamientos, evitar la multiplicación de procedimientos o realizar prácticas innecesarias, etc.

Si el mundo fuese perfecto y todo pudiéramos dividirlo en blanco y negro; probablemente esta entrada termina acá. Pero es evidente que los principios éticos son complejos de llevar a la práctica sin que choquen con otros principios. Pensemos por ejemplo el principio de autonomía de una persona a no querer recibir tratamiento o peor, que le eutanasien vs el mandato de beneficencia. ¿Qué principio pone usted por delante? ¿Y si el caso ahora fuera el de un testigo de Jehová que no quiere recibir transfusión sanguínea? ¿Cambia su respuesta si el testigo de Jehová es un niño? Y si es de los que cree que las creencias religiosas deberían respetarse, ¿opina igual de las creencias conspiracionistas de los antivacunas? ¿Vale la pena violar el principio de no maleficencia para experimentar con algunos humanos a cambio de salvar la vida de millones? Quizás si el que experimenta son nazis, la respuesta es no. Pero si le dijera que así se desarrolló las primeras soluciones contra la viruela… ¿Cambia su postura?

Moraleja: la teoría está muy linda, pero a la hora de tomar decisiones, a veces hay que optar. Se considera que los principios de beneficencia y autonomía pertenecen al ámbito privado de cada persona, ya que responden al desarrollo de su proyecto de vida. Después de todo, lo que el individuo considera bueno es muy contextual a su cultura y tiempo histórico, mientras que «lo mejor» variará bastante si hablamos de un enfermo terminal, un niño o un adulto. Ambos principios corresponden a ideales que uno debe tratar de alcanzar y son la máxima consideración ética que un médico puede tener, tratando de respetarlos en la medida de lo posible. En contraste, el principio de no maleficencia y de justicia tienen carácter público, es decir, se refieren a nuestra relación con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos los seres humanos, haciéndolos, por ello, exigibles a todos por igual, representando así una ética de mínimos, es decir, un piso mínimo intransable, que asume que lo mínimo que una acción puede hacer es no hacer daño y ser justa.

 

ÉTICA Y CORONAVIRUS: ¡A JUGAR!

Sabiendo lo que sabemos ahora, ¿en qué pie quedan las respuestas de la sociedad civil, la clase política y los científicos ante la amenaza del Coronavirus? Algunos desafíos que salen a la palestra:

¿ECONOMÍA VS SALUD?

Un profesor que tuve en la universidad nos decía «no existen los problemas ecológicos. Existen los problemas éticos. La ecología no es un problema, es una ciencia». Creo que la frase es extensible a la economía, ya que su objeto de estudio tiene relación con las decisiones humanas, y entre tanta gente que pide y exige cuarentenas absolutas en algunas localidades y cierres de países en otras, podemos preguntarnos: ¿Cuestan más vidas a largo plazo el deterioro económico que los estragos del Coronavirus? Según el prestigioso diario The Times, sí. Agarrándose de este estudio aún no publicado, advierten que un cierre del país o, en última instancia, una recesión que implique una merma en el PIB que supere el 6.4%. al menos en Reino Unido, podría hacer perder más años de vida que las ganadas por las medidas preventivas contra el Coronavirus. Incluso aceptando que puede ser una falsa dicotomía y que el análisis sería muy tosco ya que asume relación directa entre PIB y esperanza de vida, no es menos cierto que los gobiernos tienen que tomar decisiones que, sean cuáles sean éstas, serán complejas y, sea a corto o largo plazo, les traerán problemas. Así, tenemos algunos que ponen la economía por delante; otros al parecer están tomando medidas tibias, presumiblemente para evitar dañar la economía y otros tienen estrategias diversas en lo restrictivo, con más o menos ayudas directas a su población.

Por duro que suene, las empresas se pueden apagar, los países se pueden cerrar, pero la política sigue. Y muchas veces (sobre todo en países bananeros) las decisiones se toman con calculadora en mano. Los incentivos para tomar medidas a largo plazo que mejoren la calidad de vida de todos quedan reñidas con la necesidad de golpes efectistas cortoplacistas que imponen las elecciones. En democracias desarrolladas y estables, este problema está solucionado porque entienden que el país es uno y todos viven en él. Pero… ¿están los gobiernos latinoamericanos, africanos y asiáticos a la altura?

Asumiendo que el interés supremo es la vida de las personas (que puede ser asumir mucho, lo reconozco), la pregunta que ronda acá sería: ¿compensa sacrificar a unos cuantos ahora para que todos podamos estar mejor mañana a otros? ¿O hay que tratar de salvarlos a todos ahora sin importar como estaremos mañana? Habría que ver y re-ver el concepto de justicia y ver si somos idealistas o utilitaristas a la hora de considerar la beneficencia. Y los criterios para considerar esta podrían variar si tomamos una postura deontológica, asociada al deber o utilitarista, considerando solo consecuencias ponderando satisfacción, beneficio o utilidad.

 

¿ARRIESGAMOS GENTE PARA TENER VACUNAS MÁS RÁPIDAS?

Asumiendo que no eres un presidente/dictador, no tienes intereses creados y tu amígdala funciona más o menos bien, es probable que ni te cuestiones la necesidad de salvar las vidas hoy, en lugar de apostar por una posibilidad futura por lo demás incierta y vaga (no significa que si optaste por la economía a cambio de un presumible mejor mañana, seas mala persona, pero tendrás que hacer más malabarismos lingüísticos para justificarlo).

Podemos poner otro caso, con menos respuestas claras y evidentes. Para entenderlo, debemos saber los pasos para formar una vacuna. Recordemos que el principio de éstas es que exponemos al cuerpo a algún componente clave del patógeno que nos enferma, que por sí solo no nos hace daño, pero es capaz de desarrollar la respuesta inmune (nuestros «soldados») que estarán listos para actuar si el verdadero enemigo nos ataca, haciendo que ni sintamos la enfermedad. Fácil, ¿cierto? Pues no del todo. El proceso que va desde que descubrimos ese componente clave hasta que lo transformamos en vacuna útil y efectiva, pasa por varias fases. Algunos detalles pueden variar dependiendo del país, pero los aspectos generales son:

• Etapa exploratoria, que involucra la investigación básica de laboratorio, buscando esos componentes claves (antígenos) que ayudan a prevenir las enfermedades.­
• Etapa preclínica, donde se usa el antígeno descubierto en cultivos de células, tejidos o modelos de animales (que, dependiendo lo que se investigue y el momento, pueden incluir gusanos, moscas, roedores o monos) para evaluar la seguridad de la vacuna candidata y su capacidad de generar una respuesta inmune adecuada. Esta etapa es necesaria para evaluar las posibles respuestas que se pueden esperar en humanos, además de facilitar la búsqueda de una dosis inicial segura.
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• Ensayos clínicos, que involucra directamente la investigación con humanos. Para el desarrollo de vacunas, tenemos 3 fases. En la fase I se determina su seguridad y efectos biológicos. así como la evaluación de la dosis y vías óptimas de administración. Es normal aplicarlo en adultos jóvenes sanos de sexo masculino, con el fin de detectar posibles signos incipientes de toxicidad, lo que permitiría determinar luego el rango seguro de dosificación. (Tema para otra entrada: el sexismo en la investigación, ya que trabajar con hombres es más simple por los vaivenes hormonales femeninos, pero en ningún caso significa que respondamos igual a los tratamientos, lo que se sabe genera algunos problemas a las damas).
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  Asumiendo que superamos los ensayos de seguridad, la fase II entra en juego, con el fin de probar la eficacia de la vacuna en un número limitado de voluntarios (200-500), para evaluar la respuesta inmune del cuerpo, evaluar dosis y continuar observando posibles efectos secundarios. Una vez demostrado en las fases anteriores que el producto es seguro, pasamos a la fase III. Acá comprobamos que el producto efectivamente funciona a una escala relevante: múltiples médicos tratando cientos o incluso miles de pacientes. Las pruebas de fase III se comparan con un placebo y son tanto aleatorias como de doble ciego (es decir, ni el doctor ni el paciente saben si lo que se aplica es un placebo o la vacuna real). Finalmente se les hace seguimiento a las personas tratadas con el fin de ver la efectividad de la vacuna.

¿Quién dijo que hacer vacunas es fácil? Tanto trabajo para que grupos antivacunas vengan a decir que son peligrosas. Y ahora que sabemos qué son los ensayos clínicos, el conflicto: las vacunas tardan mucho en estar listas. Aunque China diga que ya tiene una lista para usarse, lo cierto es que está lista para pasar a la fase III, no para un uso masivo y universal. El procedimiento normal sería vacunar a mucha gente, a algunos de verdad y a otros con placebo, hacer seguimiento, esperar que se infecten y ver las reacciones, donde solo queda esperar y rezar para que el procedimiento funcione y no termine todo en nada.

¿Tenemos ese tiempo? Hay algunas voces que dicen que no y que la fase III se puede acelerar. ¿Y cómo lo haríamos? Tomamos directamente 100 personas sanas y de forma aleatoria y en doble ciego, damos a 50 personas la vacuna y a 50 un placebo. Posteriormente, tratamos de infectar a todos con el coronavirus y vemos quienes se enferman y quienes no. Los participantes pueden (o no) recibir una paga y podrían tener atención de salud garantizada. Todo muy fácil, rápido… y al límite de lo ético. Aunque para ser justos, la propuesta incluye minimizar los riesgos al máximo y beneficiar a tope a los voluntarios e incluso la propia OMS tiene un protocolo a considerar para los estudios de este tipo. ¿Hay realmente un conflicto ético o es solo paranoia de quien escribe para generar interés en el lector? Pues en realidad, sí lo hay. Algunas cosas para ponderar: este tipo de ensayos tiende a rechazarse (y con antecedentes muy cercanos, como fue el caso del Zika), hay debate respecto a la velocidad de cambio (mutación) del virus, lo que eventualmente podría afectar en negativo la eficacia de la vacuna, salen tratamientos nuevos con cierta regularidad (¡ojo con los mitos!) y en última instancia, el riesgo pequeño pero real de matar a los voluntarios.

¿Vale la pena el riesgo? ¿Cuántas vidas valen la pena ser sacrificadas a cambio de salvar a los demás? Ya cuentas con toda la información relevante. Puedes decidir, si te animas.

 

¿RENACE EL DARWINISMO SOCIAL?

Si el caso anterior te genera una respuesta simple y directa (facilitado quizás por el hecho de que no serías uno de los voluntarios que se sometan al ensayo clínico crítico), la crisis global ha generado un último tema, quizás el más duro de todos. Para entenderlo, hay que aclarar algo: independiente de tu postura política, la salud pública se puede analizar desde una visión estrictamente económica, al menos para ciertos aspectos. Esto se debe a que la economía, aunque cuente con varias definiciones y escuelas, tiene una arista siempre presente: la relación de los humanos con recursos limitados (y muchas veces escasos) y su distribución.. La crisis del Coronavirus nos enfrenta a una crisis económica-sanitaria que nos lleva a una crisis ética de larga data y que nunca encuentra una solución del todo satisfactoria.

Para poner en contexto, las declaraciones del vicegobernador texano Dan Patrick difícilmente dejan indiferente a alguien. Básicamente plantea que los adultos mayores, incluyéndose él mismo, deberían sacrificarse para que el país siga funcionando económicamente. «Típico de Texas. El Estados Unidos de Estados Unidos» podría estar pensando. Después de todo, el derecho a la salud es para todos y discriminar por edad es horrible. Si piensa así, quizás se sorprenda un poco con lo que viene.

Aunque las motivaciones pueden ser más éticas que economicistas, si vamos más allá de los argumentos, los resultados terminarían siendo los mismos en Holada los  Países Bajos, si seguimos las consecuencias lógicas del argumento de Frits Rosendaal, jefe de epidemiología clínica del Centro Médico de la Universidad de Leiden. Citando sus palabras, criticando la gestión de la crisis en España e Italia, comparándola con la neerlandesa, dijo «En Italia, la capacidad de las UCI se gestiona de manera muy distinta. Ellos admiten a personas que nosotros no incluiríamos porque son demasiado viejas. Los ancianos tienen una posición muy diferente en la cultura italiana«. La postura de los Países Bajos es de no traer a los pacientes muy débiles o ancianos, ya que no pueden hacer nada por ellos y así evitamos el problema del colapso del sistema público de salud. Se argumenta además que la estancia en el hospital es solitaria y el paciente no merece morir en esas condiciones. Curiosa postura, por decir lo menos, ya que el objetivo de la cuarentena es precisamente aplanar la curva y poder reservar los espacios para la gente que más lo necesite. Consecuentemente, los Países Bajos no han decretado cuarentena, ya que claramente no la necesitan si usan esa estrategia. La estrategia a largo plazo es la inmunidad de grupo (ver fig. 3), la misma que tiene Boris Johnson, Primer Ministro de Reino Unido.

¿Qué está pasando? ¿Vuelve el fantasma del Darwinismo Social? ¿Ya abandonamos el mantra de cuidarnos los unos a los otros? Pues no, no del todo. En esencia, este dilema es similar (aunque a mayor escala) a otro mucho más cotidiano. Sin spolier, la genial serie Dr. House, toca la esencia del conflicto en un contexto distinto en este video:

El trasplante de órganos o la crisis del coronavirus comparten un rasgo común: son un tema económico como mencioné antes. Es un tema de recursos escasos: sea por los órganos o, como en este caso, la cantidad de camas, máscaras y personal médico cualificado para enfrentar la crisis es limitada y reducida respecto al número de enfermos que se espera. Por lo tanto, dilema ético servido: ¿Hay prioridades? ¿Quién decide? ¿Bajo qué criterios? ¿Por qué así y no de otra forma? Partamos de una base: el tema NUNCA es agradable, simple o fácil de tratar. Hablamos de vidas humanas y una crisis tal que, literalmente, nos toca optar por ver a quién le damos más cuidados y así, le damos más oportunidades de vivir y quien, en cambio, termina descuidado y a la buena de Dios.

Quizás el mejor ejemplo de que esto es un tema económico es que fue un economista el que dio con una fórmula para priorizar conocida como QALY (acrónimo de Quality Adjusted Life Years), es decir, Años de Vida Ajustados por Calidad. Hay unos cálculos para estimar QALY bien simples y en principio parece una buena idea. ¿El problema? El de siempre: a igual mejoría y coste del tratamiento, se privilegia a quienes tienen más vida por delante y no sufren de discapacidades permanentes, con lo que se genera una discriminación permanente hacia las personas mayores. De hecho, hay voces que argumentan mejor de lo que yo podría que el criterio de la edad, aplicado sin ninguna consideración extra, no se sostiene por ningún lado.

Las alternativas simples no funcionan mucho tampoco (y no deberían ante un problema complejo). Por ejemplo, las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva (SIAARTI) para la priorización de pacientes afectados por el Coronavirus que requieran ventilación pulmunar, desaconsejan el criterio “primero en llegar, primero en ingresar”. Y es que se trata de una expresión del azar que sacrifica a quienes están peor simplemente porque llegaron más tarde. Sus recomendaciones parten del principio de que deberá tomarse en consideración los antecedentes y la probabilidad de recuperación. Esencialmente, nada ha cambiado en términos de prioridad de lo que planteaba el cirujano francés Dominique-Jean Larrey que sirvió a Napoleón, el cual distribuía la atención médica prioritaria a los soldados peligrosamente heridos “sin tener en cuenta rango o distinción”, librando a su suerte a los gravemente mutilados “que no han sido operados y vestidos” pues rara vez sobrevivirán hasta el día siguiente.

¿Quizás la única opción éticamente disponible es terminar tirando una moneda?